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两个小孩

关于如何诊治分泌性中耳炎,看这篇就够了!

2019-08-19 14:07:45 来源: 耳鼻喉时空字体[ ]

分泌性中耳炎是以鼓?#19968;?#28082;及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病,是小儿和成人常见的听力下降原因之一。中耳积液可为浆液性漏出液或渗出?#28023;?#20063;可为粘液。中医称之为“耳胀耳闷?#34180;?/strong>

╟ 病 因1566165884815069252.gif

 

一、?#20351;?#31649;功能障碍:基?#38745;?#22240;

 

1、机械性阻塞:如儿童腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻?#20160;?#32959;瘤或淋巴组织增生、长期后鼻孔及鼻?#20160;?#22635;塞等。 

 

2、功能障碍(多见于小儿)?#28023;?)儿童?#20351;?#31649;短而宽,近于水平,?#36164;?#40763;部及?#20160;康?#24863;染扩散至中耳。此为儿童分泌性中耳炎发病率高的解剖生理学之一。(2)腭裂患者,?#20351;?#31649;不能主动开放,易患?#38745; #?)近年研究,?#20351;?#31649;黏膜的黏?#21512;?#27611;传输系统功能障碍,包括表面张力受损及变态反应,也是重要的致病因素之一。如头颈部肿瘤放疗后引起的中耳炎。

 

二、感染

 

因常继发于急性上呼吸道感染,细菌性、组织学检查结果及临床征象表明,分泌性中耳炎可能是中耳的一种轻型或低毒性的细菌感染。主要致病菌为流感嗜血杆菌,肺炎双球菌,细菌产物。

 

三、免疫反应

 

儿童免疫系?#25104;?#26410;完全发育成熟,这也是儿童发病率高的原因之一。研究发现可能为一种由抗感染免疫介导的病理过程。  

╟ 病 理 ╢1566166138906066525.gif

 

?#20351;?#31649;功能障碍时,外界空气不能进入中耳,中耳内原有的气体逐渐被黏膜吸收,腔内形成相对负压,引起中耳黏膜静脉扩张、淤血、血管壁通透性增强,鼓室内出现漏出液。

 

浆液性液体(早期):稀薄,呈水样,清晰呈淡黄色,含多形核白细胞及脱落的上皮细胞,有时可出现淋巴细胞及巨?#19978;?#32990;,?#20154;?#24615;细胞罕见。

 

粘液性液体(后期):粘稠或胶状,浑浊,灰白色或黄色,含淋巴细胞,吞?#19978;?#32990;及脱落的上皮细胞较少,少数有胆固醇结晶。粘液主要来源于杯状细胞和腺体的分泌。

 

胶耳:甚为粘稠,呈灰白色或棕黄色,含大?#24247;鞍字剩?#22914;糖蛋白及核蛋白,由于糖蛋白为高分子蛋白,?#23460;?#20307;呈胶冻?#30784;?/p>

 

╟ 临床表现 ╢1566166246995015110.gif

 

一、症状


1、听力减退:听力下降,自听增强,变位性听力改善。小儿对声音反应迟钝,常因注意力不集中或发?#20540;縭由?#38899;开很大而就医。若一耳听力正常,可长期不被察觉,体检时发现。
2、耳痛:急性者可有隐隐耳?#30784;?#24120;为儿童患者的第一症状就诊。慢性者耳痛不明显。
3、耳鸣:低音调间歇性,如噼啪声、嗡嗡声、水流声。当头部运动、打哈欠、捏鼻鼓气时,耳内可出现气过水声。
4、耳闷:耳周皮肤可有阻塞?#23567;?#32819;内闷塞或?#26222;?#24863;,反复按压耳屏可暂时缓解。 

 

二、检查


1、鼓膜

(1)鼓膜充血

(2)鼓膜内陷:表?#27835;?#20809;锥变短、分散或消失,锤骨短突明显外突,锤骨柄变水平,前后皱襞变明显。

 

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(3)鼓?#19968;海?#40723;膜呈粉红色或黄色、淡黄色油亮,透过鼓膜可看到液平面,此?#22909;?#21576;一头发?#23380;?#24359;?#34583;擼?#31216;发线(耳部彩图3),当头位变动时此液平面保持水平位。有时可见到液体中的气泡。慢性者鼓膜增厚混浊色发暗。鼓气耳?#23548;?#26597;可见鼓膜活动度受限。

 

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鼓?#19968;?#28082;

 

2、听力检查:


(1)纯音测听:传导性耳聋(可出现三?#26893;?#21516;的曲线)

早期(鼓膜内陷):气导曲线以低频区下降为主;

中期(鼓?#19968;海?#27668;导曲线低频区与高频区都下降;

晚期(负压解除,积?#27827;?#23384;):气导曲线以高频区下降为主,骨?#23478;?#21487;以下降。

(2)声导抗:鼓室压图为?#25945;?#22411;(B型)或负压型(C型)。

 

传导性聋:骨导曲线正常或接近正常,气导曲线听力损失在30~60dB之间,一般低频听力损失较重。传导性聋,积液排出后或负压解除后听力明显改善。 慢性中耳炎长期可引起骨导听力下降,成为感音神经性耳聋,很?#35328;?#25552;高。

 

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╟ 诊 断 1566166556491066351.gif

○ 病史

○ 鼓膜检查

○ 听力检查

○ 诊断性鼓膜穿刺

 

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╟ 鉴别诊断 ╢1566170905947093877.gif

 

1、鼻?#20160;?#32959;瘤:成人,一侧性分泌性中耳炎者须警惕。

2、脑脊液耳漏:颞骨骨折并发脑脊液耳漏而鼓膜完整者可出现鼓?#19968;?#28082;。

3、外淋巴漏:少见,常见于镫骨手术后或气压损伤,瘘管好发于蜗窗及前庭窗,耳聋为感音性或混合性。

4、胆固醇肉芽肿(特发性血鼓室):原因不明,可为分泌性中耳炎的并发症。鼓膜?#19990;?#33394;,鼓室及乳突内有肉芽,内有含铁血黄素和胆固醇结晶,鼓膜穿刺可抽出棕褐色液体,乳突X片气房模糊,少数有骨质破坏。

5、鼓室硬化症:中耳在慢性炎症的长期刺激下,纤维组织增生,透明变性,钙质沉者,骨化,听骨链固定,临床表?#27835;?#28176;进性听力下降,鼓膜大多穿孔,残余鼓膜增厚,内陷,鼓室内壁有硬化灶。

6、鼓室体瘤:血管性肿瘤,搏动性耳鸣,听力减退,颞骨CT扫描鉴别。(此外,部分外耳道炎患者,以外耳道渗?#20309;?#20027;诉就诊,应与此病相鉴别。)

 

治疗原则为积极治疗原发病及邻近病灶,去除病因,改善?#20351;?#31649;的通气功能,平衡和消除中耳鼓室内的负压状况,通畅引流鼓室内的积?#28023;?#38450;?#26500;?#23460;粘连和中耳胆脂瘤及胆固醇肉芽肿的发生。


╟ 治 疗 ╢1566171013416006456.gif


1、成人分泌性中耳炎的治疗


(1)保守治疗?#23401;?#40763;腔收缩剂改善?#20351;?#31649;通气功能,常用药物为麻黄素制剂、盐酸羟甲唑啉等药物,但是使?#20040;?#33647;物要注意防止药物依赖,一般疗程不超过1周,若频繁过量使用易引起药物性鼻炎。麻黄素类鼻腔收缩剂可升高血压,老年人用药后应观察血压变化。②黏液促排剂可调节?#20351;?#31649;及鼓室内黏膜生理功能,促进鼓室内积液排除,改善黏膜黏液毯的清理作用,常用药物有:盐酸?#21464;?#32034;等药物。③抗生素在急性期内,可短期内使用敏感抗生素。④口服糖皮质激素对于无糖尿病等禁忌证的患者,可使用糖皮质激素类药物如泼尼松等口服,但只可作短期治疗,不宜长期使用。⑤鼻用糖皮质激素改善鼻腔炎症状态,消除炎症介质,且相对口服糖皮质激素更为安全,?#26893;?#20316;用于鼻腔、鼻咽、?#20351;?#31649;,全身副作用小。⑥?#20351;?#31649;吹张可采用?#20351;?#31649;吹张器、捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法促使?#20351;?#31649;通畅,还可经导管向?#20351;?#31649;咽口?#31561;?#27900;尼松龙,达到通畅和引流的?#24247;摹?#20294;应?#20040;?#26041;法时须注意鼻腔不能有鼻涕,不然容易将鼻涕?#31561;?#40723;室,引起急性化脓性中耳炎。


(2)手术治疗?#23401;?#40723;膜穿刺抽液可同时作为诊断方法及治疗方法,可?#34892;?#28165;除中耳积?#28023;?#25913;善中耳通气。必要时可重复穿刺,或抽液后注入糖皮质激素类药物。②鼓膜切开术适用于分泌的液体较粘稠,鼓膜穿刺不能吸尽者。不合作的小儿可于全麻下进行。需要注意保护鼓室内壁黏膜,鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽。③鼓室置管术适用于病情迁延不愈,或反复发作,胶耳,头部放疗后,?#20351;?#31649;功能短期内难以恢复正常者,?#24247;?#26159;改善通气引流,促使?#20351;?#31649;恢复功能。通气管留置时间一般为3~6个月,最长可达6个月~1年。可在?#20351;?#31649;功能恢复后取出通气管,有部分患者可自行将通气管排出于外耳道内。④对于顽固性分泌性中耳炎一直缺乏?#34892;?#30340;治疗措施,目前?#20351;?#31649;激光成形术和?#20351;?#31649;球囊扩张术为该类患者带来一线希望。对于反复发作的,病程大于3个月以上的慢性分泌性中耳炎患者,可采?#20040;?#31867;方法,改善?#20351;?#31649;通气功能。⑤激光?#20351;?#31649;成形术应用半导体激光、CO2光纤激光、KTP激光灯等软管激光,对?#20351;?#31649;圆枕后唇部分进行消融,国外在近两年的临床研究发现其?#34892;?#29575;达到90%以上。球囊扩张?#20351;?#31649;成形术?#27827;?#29992;球囊置入?#20351;?#31649;咽口,对?#20351;?#31649;软骨部进行扩张,提高?#20351;?#31649;软骨部开放功能,达到治疗分泌性中耳炎的?#24247;摹"?#24576;疑?#21335;?#38459;塞、鼓窦入口有肉芽组织阻塞的顽固性分泌性中耳炎患者可考虑单纯乳突切开术及鼓室探查手术,同时行鼓膜置管术。对将要发生粘连性中耳炎及内陷囊袋者,应该尽早进行手术治疗,以防?#20849;?#21457;症。


2、儿童及婴幼儿分泌性中耳炎的治疗


(1)密切观察和随诊因为分泌性中耳炎为自限性疾病,有一定的自愈率,在给予有创治疗前患者应该严密观察3个月。分泌性中耳炎是否自愈取决于病因及积液时间的长短。由急性中耳炎遗留的分泌性中耳炎患者,约75%~90%在3个月时可以自愈,鼓室压图由B转为A、C型。约55%分泌性中耳炎患者可在3个月时自愈,但是,约1/3的患儿可能加重。在起病时间不祥的2~4岁的患儿中,约25%的患儿自愈时间为3个月。婴儿和小小儿的自愈率更高。2岁以上双耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患儿,在6~l2个月时其自愈者约为30%。


对于处于观察?#38181;?#30340;非高危患儿,无论是药物还是手术干预则百害而无一利,而观察等待对非高危患儿则无害处;需要告知家人患儿听力差,尤其是双耳分泌性中耳炎患者;制定改善患儿聆听和学习环境的措施和方?#31119;?#23450;期复查,并进行气压耳镜和鼓室压?#25216;?#26597;。


改善聆听环境的措施包括?#26680;?#35805;时在3英尺内;将周围干扰的声响关掉如电视机、音乐;面对患儿说话时,做到口齿清晰,并应用?#36136;?#21644;图片等视觉方式作为辅助;?#26723;?#35821;速、提高音量、言语清晰;与患儿一起阅读和?#24425;觥?#35299;释图片或提出问题;注意重复单词、词组或句子;安排患儿坐在距离老师较近的位置上;在教室里使用可调节音?#24247;?#25193;音设备等。


(2)药物治疗对于儿童,药物疗效短暂而有限,副作用多,不推荐使用。不主张长期使用抗生素治疗分泌性中耳炎,鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征,不主张联合使用抗组胺药及减充血剂,因为他们的副作用明显。也不主张普遍地长期使用口服激素治疗,除非个别病例。尚无证据支持?#20351;?#31649;通气、口服或鼓室内注射黏液促排剂及其他药物的治疗作用。


(3)手术治疗选择手术时应该考虑的因素为听力水平及伴随症状;是否存在影响(言语语言)发育的高危因素;分泌性中耳炎自愈的可能性。手术指征为分泌性中耳炎?#20013;?#22312;4月以上伴有听力减退和其他症状?#24576;中?#25110;复发性分泌性中耳炎,伴有高危因素存在(只要是高危患儿,无论积液时间长短,都应该尽早手术);鼓膜或中耳结构损害。应该综合基层医生、耳鼻咽喉科医生和家人的意见,权衡手术利弊。随访患儿的手术指征为:较好耳的听力水平达到40dB或以上;长期分泌性中耳炎并出现了耳?#30784;?#19981;明原因的睡眠障碍和合并急性中耳炎反复发作;鼓膜后上方内陷囊袋;听骨烂蚀;内陷粘连和内陷囊袋内角化物的积存。


手术术式包括首选鼓膜置管术(可使中耳通气状态保持12~14个月);有鼻堵、慢性鼻窦炎、慢性腺样体炎等指征时同时行腺样体切除术,不建议4岁以下患儿行腺样体切除术;再次手术时可行腺样体切除术和鼓膜切开术,同时行鼓膜置管或不置管;不建议单独行鼓膜切开术(使中耳通气仅仅保持几天,激光辅助鼓膜切开也只使中耳通气保持几周)或单独行扁桃体切除术治疗分泌性中耳炎(无确切疗效)。


再次手术问题:在鼓膜置管脱管的患儿中,20%~50%的患儿分泌性中耳炎复发,需要再次手术。建议再次手术时,无论腺样体大小,都应该行腺样体切除术(但是腭裂或黏膜下腭裂除外)。因为它使再次手术率?#26723;?0%。再次手术的疗效好(对于2岁儿童的再手术疗效明显,而对于3岁儿童的再手术疗效最明显)。术式采用鼓膜切开+腺样体切除(>4岁);鼓膜置管+腺样体切除(<4岁)。再次手术时,鼓膜置管尤其适合于高危患儿并且必须根治分泌性中耳炎患儿和鼓膜、中耳黏膜有明显炎症的患者。


手术并发症:急诊手术中麻醉的死亡率为1:50000或更低;小儿在麻醉中较成人更易出现喉头和气管的痉?#21361;?#40723;膜穿孔的发生率为2%~17%,需要修补;腺样体切除术的出血率为0.2%~0.5%,腭帆功能障碍为2%,还有鼻?#20160;?#38381;锁或?#20013;?#33133;帆功能障碍(适应证选择和手术技巧)。

 

应该权衡是观察随访还是手术所带来的风险,并建议每3~6月或更短间期复查一次。在观察?#38181;?#19981;宜继续观察等待的患者有:不能定期复查的患者;高危患者或并发有其他疾病的患儿。


3、其他补充治?#21078;?#27573;


(1)补充或替代性治疗常见的补充及替代疗法包括推拿按摩、微波、限制饮?#24120;?#22914;限制奶?#30772;罰?#20013;草药、补品、针灸、中药等疗法。

(2)?#26500;?#25935;治疗据报道,分泌性中耳炎患者中存在过敏者为10%~80%不等。长期以来一?#34987;?#30097;分泌性中耳炎和过敏因素两者间存在着?#25345;?#20851;系,但循证医学研究认为?#26500;?#25935;治疗分泌性中耳炎的研究资料缺乏前瞻性、对照研究和足够的证据 。

(3)球囊扩张?#20351;?#31649;成形术,为近些年所开展起来的一项新的技术,具有创伤小、疗效好的特点,在国外已大规模开展,解决了极大多数顽固性分泌性中耳炎患者的困扰,在国内也逐?#38477;?#20197;开展,短期临床观察效果极佳,具体请期待下期内容。


╟ 预 防 ╢ 1566171342563035085.gif

 

加强锻炼,增强体质,预防感冒;避免辛辣刺激性食物和烟酒刺激,避免接触烟雾等不良气体刺激呼吸道,保护和增强上呼吸道黏膜的抵抗力;预防和治疗过敏性疾病,避免接触过敏原,饮?#25104;?#24212;避免引发个体过敏的食物,如海?#36866;称?#31561;;擤鼻涕时勿双手同时捏紧前鼻?#23376;?#21147;擤鼻涕,应该按压一侧鼻孔轻轻清理鼻腔的分泌物;婴幼儿?#40723;?#26102;应注意不要头部太低;鼓膜置管期间应避免耳道进水,以防引发急性化脓性中耳炎。


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[责任编辑: 郭勇]

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